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Lexi Mind · Consent Form

心理咨询知情同意书

本表适用于徕希心理(Lexi Mind)来访者在正式开始咨询前阅读、填写与确认。页面已按在线填写场景优化,也保留了打印与签署所需的版式。

适用场景 初次咨询前阅读与确认
填写方式 在线填写 / 打印签署
机构 徕希心理 Lexi Mind

提示:本页面主要用于信息整理与知情确认。若你对条款内容有疑问,请先与咨询师沟通,再进行签署或提交。

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来访者基本信息

请先填写本次咨询需要的基本资料,便于预约确认与联系。

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咨询性质与目标

请在开始前确认你理解心理咨询的边界、角色与预期。

本咨询服务由徕希心理(Lexi Mind)心理咨询师提供。心理咨询是一个协作过程,旨在通过专业手段协助来访者探索心理困扰、促进自我认知或实现行为改变。咨询效果会受到来访者参与度、动机及问题复杂程度影响。

重要说明:本服务属于心理咨询,并非医疗诊断或精神科药物治疗。如涉及临床精神疾病或需要医疗干预,请前往专业医疗机构。本协议旨在明确咨询服务边界,避免对服务性质产生误解。
2

咨询设置

请勾选本次咨询方式,并查看相关安排。

线下地址
18 Sin Ming Lane, #08-34 MidView City, S573960
建议咨询频率
通常为每周一次或每两周一次,具体由咨询师与来访者共同商定。
额外服务申请
书面方案、临床总结、评估报告或与第三方专业沟通,需提前 5 个工作日申请。
3

取消与缺席政策

请确认你已了解预约更改与取消规则。

  • 如需更改或取消预约,请至少提前 24 小时 告知。
  • 若未能在规定时间内取消或无故缺席,来访者需支付 50% 的咨询费用。
4

保密原则及例外

咨询内容通常会被保密,但以下情况可能需要依法或依专业伦理进行处理。

  1. 自杀风险 / 暴力倾向:来访者存在即刻伤害自己或伤害他人的危险。
  2. 虐待 / 忽视:涉及未成年人、残障人士或老人遭受虐待或忽视。
  3. 法律要求:收到法院或相关法律机构的正式传询或调证要求。
  4. 转介需要:来访者主动要求并签署书面同意后,转介至其他专业人士。
5

关于记录的查阅

以下内容用于说明咨询记录的归属与查阅方式。

  • 咨询记录归徕希心理(Lexi Mind)所有。
  • 来访者对自己的咨询进展拥有知情权。
  • 如需了解咨询记录,咨询师将提供书面临床总结(Summary),而非原始咨询笔记。
6

危机处理

徕希心理不提供 24 小时紧急危机干预服务。紧急情况请立即联系以下资源。

  • 新加坡急救电话:995
  • 新加坡心理热线:6389 2222(24 小时)
  • 紧急求援:999
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来访者确认与签署

请勾选下列确认项,并填写签署信息。

咨询签署流程
文件留存:本同意书由徕希心理(Lexi Mind)保留副本。若需签署纸本,请在打印后签名并交回;若采用电子方式,请先与咨询师确认流程。